Demande droit passerelle décembre 2021 quarantaine

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Demande de droit passerelle à cause de mise en quarantaine

Décembre 2021

Les indépendants, qui doivent interrompre complètement leur activité parce qu'ils doivent s'isoler ou se mettre en quarantaine sans être eux-mêmes malades, peuvent obtenir le droit passerelle de crise pour décembre 2021. Introduisez ici votre demande.

Remarque : ce formulaire ne peut être rempli qu'en ligne.

Nom

Prénom

Numéro de registre national

Code postal

Adresse e-mail

Adresse e-mail de votre comptable (facultatif)

Avez-vous une ou plusieurs personnes, autre que vous-même, à charge auprès de la mutualité ?

Non

Oui

Numéro de compte bancaire (IBAN)

Numéro d'entreprise (sans espaces en sans points)

Numéro d’entreprise de toute autre entreprise dans laquelle vous êtes actif :

Je déclare que je n'exerce aucune activité (y compris take away, click&collect, ... ) pendant au moins 7 jours consécutifs car j'ai été mis en quarantaine ou en isolement après un contact à haut risque.

Je déclare que pendant la période d'interruption, il n'y avait pas de possibilité d'organiser mes activités professionnelles depuis mon domicile.

Date du début de l'interruption (jj/mm/aaaa) :

Date de fin de l'interruption (jj/mm/aaaa) :

Téléchargez ici votre attestation de quarantaine (obligatoire)

Faites glisser ou cliquez pour ajouter des fichiers

Recevez-vous un revenu de remplacement pour le mois de décembre 2021 (allocation de chômage, pension, allocation d’incapacité de travail ou d’invalidité...) ?

Non

Oui

Si oui, quel montant (en euros) ?

Je déclare que la cause de la quarantaine n'est pas un séjour non-essentiel dans une zone rouge au moment du voyage.

Je suis conscient(e) que ma demande ne peut être traitée sans les pièces justificatives demandées.

Je m’engage à informer par écrit ma caisse d’assurances sociales en cas de modification de ces données.

Je déclare avoir rempli le présent formulaire en toute sincérité et avoir lu les informations ci-jointes. Je suis conscient que ma déclaration est soumise aux contrôles nécessaires.

Vous recevrez un courriel de confirmation de votre demande immédiatement après l'envoi.

Acerta n'utilisera vos données personnelles qu’afin de répondre à votre question ou de vous fournir les informations demandées.