Formulaire de demande d’Assurance Accidents du Travail Afin de vous proposer rapidement une police d’assurance adaptée à vos besoins, nous vous demandons de remplir les informations ci-dessous. Attention : votre employé commence dans les 48 heures ? Introduisez ce formulaire en ligne et restez joignable. Nous vous fournirons votre police d'assurance dans les meilleurs délais. Une fois ce formulaire rempli, Acerta Assurances vous fournira un devis. Prénom Nom Nom d’entreprise Numéro d’entreprise Adresse e-mail Numéro de téléphone Activité de l’entreprise Nom de votre contact auprès du Secrétariat Social d'Acerta (facultatif) Avez-vous déjà souscrit une assurance accidents du travail ailleurs ? Oui Non Je ne suis pas sûr Faites-vous appel à des aidants non rémunérés ? Si oui, combien de jours-hommes par an ? je ne fais pas appel à des aidants non rémunérés 60 ou moins entre 60 et 120 plus de 120 Au cours des trois dernières années, avez-vous eu du personnel pour lequel vous avez introduit une demande de sinistre pour accident du travail ? Oui Non Quelles seront les tâches exercées par votre nouvel employé ? Si votre nouvel employé est appelé à effectuer des tâches différentes, vous pouvez ajouter un pourcentage pour le préciser. Par exemple : 25% de vendeur, 75% de magasinier. En cas d'ambiguïté, nous vous contacterons pour discuter du risque de ces tâches. Quelle est la date de début de votre employé ? Dans quelle(s) catégorie(s) vos nouveaux employés seront-ils occupés ? Ouvrier Employé avec un travail manuel Employé sans travail manuel Personnel de nettoyage Petit statut : FPI... (ouvrier) Petit statut : FPI... (employé) Stagiaire Étudiant Quel est le revenu brut de votre nouveau collaborateur ? Geef de bruto jaarloonmassa aan. Als je die niet kent, geef dan een bruto maandloon op voor bedienden en/of een bruto uurloon voor arbeiders. Aanbevolen: bijstand personen bij dienstopdrachten Valt je werknemer ziek of heeft hij een ongeval tijdens een dienstopdracht? Dan zorg je met de aanvullende waarborg Verzekering bijstand personen bij dienstopdrachten voor extra bescherming, zowel in binnen- als buitenland. Wens je een waarborg ‘Bijstand personen bij dienstopdrachten’ op te nemen in je voorstel? None Ja Nee Conseillé : protégez vos travailleurs qui ont un salaire plus élevé Les indemnités de la loi sur les accidents du travail sont basées sur le plafond salarial légal. Pour les accidents du travail, elles s’élèvent à 54.743,46 euros en 2024. Vos travailleurs gagne(ro)nt-ils plus maintenant (ou plus tard) ? Dans ce cas, ce montant sera également assuré par la garantie complémentaire « Salaires excédentaires ». Vous ne payez pour cette garantie que lorsque le plafond salarial légal est dépassé. Souhaitez-vous inclure une garantie « Salaires excédentaires » dans votre proposition ? Oui Non Assurance complémentaire frais médicaux et frais funéraires L’assurance complémentaire « Frais médicaux et frais funéraires » couvre les frais médicaux qui ne sont pas remboursés par la loi sur les accidents du travail jusqu’à 5000 euros ainsi que les frais funéraires supplémentaires jusqu’à 5000 euros Souhaitez-vous inclure une assurance complémentaire « Frais médicaux et frais funéraires » dans votre proposition ? Oui Non Conseillé : récupérez les coûts salariaux après un accident du travail Votre travailleur est victime d’un accident du travail ? En tant qu’employeur, vous êtes alors tenu de verser le salaire pendant le premier mois d’incapacité de travail. L’assurance accidents de travail ne rembourse pas la totalité de cette somme. Avec l’assurance complémentaire « Récupération des frais salariaux après un accident de travail », vous recevez également une indemnisation pour la partie du salaire garanti que vous devez payer vous-même, y compris les cotisations patronales. Souhaitez-vous inclure l’assurance complémentaire « Récupération des frais salariaux après un accident de travail » dans votre proposition ? Oui Non Je souhaite obtenir plus d'informations sur les produits suivants Assurance Hospitalisation collective (uniquement pour les entreprises) EIP (Épargne-pension via votre société) PCLI (pension complémentaire pour indépendants) J’autorise la transmission de ces informations à Acerta Assurances. Cela nous permet de traiter votre demande plus rapidement. Nous ne traiterons les données que vous nous fournissez que dans le but d’élaborer la proposition et la police en matière d’accidents du travail. Email Acerta n'utilisera vos données personnelles qu’afin de répondre à votre question ou de vous fournir les informations demandées. Envoyer
