oktober 2021

Naam

Voornaam

Rijksregisternummer

Ondernemingsnummer (zonder spaties of punten)

Ondernemingsnummers van andere ondernemingen waarin je actief bent:

Contactadres in België (indien verschillend van het adres in het Rijksregister of het BISregister)

Straat

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

GSM nr

Bankrekeningnummer (IBAN)

E-mailadres

Hebt u minstens één persoon ten laste bij het ziekenfonds (echtgeno(o)t(e), samenwonende, ouder, grootouder, kind, …)?

Nee

Geniet u momenteel een vervangingsinkomen?

Nee

Indien ja, welke?

None

Overbruggingsrecht

Arbeidsongeschiktheids- of invaliditeitsuitkeringen

Pensioen

Werkloosheidsuitkeringen onder om het even welke benaming (inschakelingsuitkeringen, wachtuitkeringen, enz.).

Andere

Indien andere verduidelijk:

Zoja, wat is het bruto-bedrag van dit vervangingsinkomen? (in euro)

Indien mogelijk voegt u hiervan een bewijs bij uw aanvraag, bijvoorbeeld een uittreksel van Mypension.be

Opgelet: in geval van cumul van een vervangingsinkomen met de financiële uitkering overbruggingsrecht wordt het bedrag het vervangingsinkomen afgetrokken van het overbruggingsrecht. U ontvangt enkel het saldo

Ik ben het slachtoffer van de overstromingen die midden juli 2021 plaatsvonden, en omwille van die reden heb ik, tijdens de kalendermaand september 2021, een omzetdaling van minstens 65% geleden, in vergelijking met diezelfde kalendermaand van 2019.

Je omzetcijfer in september 2021 (in euro)

Je omzetcijfer in september 2019 (in euro)

U moet een vergelijking maken tussen de kalendermaand voorafgaand aan de kalendermaand waarvoor u uw aanvraag indient en diezelfde kalendermaand in 2019. Indien u bijvoorbeeld uw aanvraag indient voor de maand oktober 2021, moet u de cijfers van september 2021 vergelijken met de cijfers van september 2019. Het verschil tussen beide cijfers moet 65% bedragen.

Indien u in de desbetreffende kalendermaand van 2019 nog niet actief was, moet u aantonen dat u een omzetdaling hebt geleden van minstens 65 % in vergelijking met de eerstvolgende volledige kalendermaand waarin u wel actief was. Indien een aanvraag wenst in te dienen voor oktober 2021 en u bijvoorbeeld slechts vanaf 15 november 2019 actief was, dan dient u een vergelijking te maken tussen de cijfers van september 2021 en december 2019.

Welk bewijs van omzetdaling voeg je toe?

Definitief attest van de boekhouder

Andere (bv. dagboek, rekeninguittreksels, …)

Laad hier je attest op (verplicht - max. 3)

Deze verklaring zal achteraf het voorwerp uitmaken van een controle. U dient bijgevolg te allen tijde over objectieve elementen te beschikken die deze omzetdaling duidelijk aantonen (bijvoorbeeld: BTW-aangifte, raming, …).

Je ontvangt onmiddellijk na het verzenden een bevestigingsmail van je aanvraag.

Acerta zal jouw persoonsgegevens enkel gebruiken om op jouw vraag te antwoorden of je de gevraagde informatie te bezorgen.

Aanvraagformulier tijdelijke maatregel overbruggingsrecht – overstromingen