Assurance maladie de l’indépendant

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Des frais médicaux peuvent monter en flèche. Heureusement, vous avez aussi droit en tant qu'indépendant à un remboursement. Mais comment cela fonctionne-t-il exactement ? Et quelles sont les conditions pour y prétendre ?

La règle est simple : vous vous affiliez à une caisse d'assurances sociales telle que celle d’Acerta, et payez chaque trimestre vos cotisations sociales correctement. Ensuite, vous frappez à la porte d’une mutuelle agréée de votre choix avec l’attestation de votre caisse d'assurances sociales, et payez chaque année l’affiliation.

Vos droits

Dès l’instant où vous êtes en règle pour les deux points susmentionnés, vous avez en principe droit aux éléments suivants :

  • soins de santé
  • remboursement de la totalité ou d’une partie de vos frais de soins de santé
  • allocations d'incapacité de travail
  • une indemnité en cas d’incapacité de travail pour cause de maladie ou d’accident

Via les cotisations versées à votre caisse d'assurances sociales, vous constituez donc des droits sociaux, tandis que votre mutuelle assure les remboursements et allocations.

Conditions de remboursement

Vous avez droit à un remboursement si vous :

  • avez été déclaré inapte au travail
  • payez des cotisations sociales en tant qu’indépendant à titre principal
  • avez reçu l’assimilation pour cause de maladie
  • avez souscrit une assurance continuée après la cessation de votre activité indépendante
  • bénéficiez d’une assimilation dans le cadre du droit passerelle
  • avez atteint l’âge de la pension et pouvez démontrer que vous étiez indépendant au moins une année complète
  • percevez une pension de retraite en tant qu’indépendant, qui a pris effet avant l’atteinte de l’âge normal de la pension
  • êtes veuf/veuve d’un(e) indépendant(e) décédé(e) qui a eu ce statut au moins une année complète
  • êtes orphelin de père et de mère et recevez des allocations familiales ou une intervention de remplacement de revenu
  • êtes un ancien colon
  • êtes membre d’une communauté monastique

L’une de ces situations s’applique-t-elle à votre cas ? Alors, vos enfants et personnes à charge ont également droit à un remboursement.

Intervention

Tout comme un salarié, vous êtes couvert pour de petits risques tels que les médicaments, consultations chez des médecins et spécialistes, soins dentaires, etc. Pour de grands risques aussi – comme une hospitalisation, une opération chirurgicale et des radiographies –, vous êtes en sûreté. Vous trouverez un aperçu de tous les risques sur le site web de l’INAMI.

En principe, le remboursement s’élève à 75 %. Vous êtes pensionné, invalide, orphelin ou veuf ? Alors, vous recevez des interventions majorées. Il en va de même lorsque vous avez droit à une allocation comme revenu d'intégration, soutien financier, revenu garanti pour personnes âgées, intervention aux personnes handicapées ou allocations familiales majorées. Les personnes en situation financière difficile qui relèvent du statut OMNIO et les familles monoparentales bénéficient également d’interventions majorées.

Des incertitudes quant à votre statut ? Consultez votre mutuelle.

Quid en cas d’incapacité de travail ?

Les indépendants sont moins souvent en maladie de longue durée que les travailleurs. Rien d’étonnant à cela : les allocations perçues par un indépendant sont loin d’être grandioses. Vous êtes tout de même forcé de vous mettre à l’arrêt pendant un certain temps ? Alors, vous percevez dès le premier jour d’incapacité de travail une allocation, aux conditions suivantes :

  • vous êtes indépendant à titre principal ou conjoint aidant
  • vous ne pouvez vraiment pas poursuivre votre activité (à la mutuelle d’en juger) 
  • vous payez des cotisations
  • vous êtes malade pendant plus que 7 jours

Les allocations sont des montants journaliers forfaitaires, en fonction de votre situation :

Statut Montant journalier
Personne isolée 48,22 euros
Cohabitant 36,47 euros
Avec famille à charge 60,26 euros

Outre l’allocation légale via la mutuelle, il est conseillé de souscrire une assurance revenu garanti. Celle-ci vous donne droit à un montant supplémentaire en cas d'incapacité de travail et d’invalidité. Si votre société souscrit une telle assurance via l’EIP, la prime est en outre déductible fiscalement. Attention : il s’agit d’un avantage de toute nature, ce qui peut poser problème en cas de demande d’assimilation pour cause de maladie.

La PCLI sociale d’Acerta comprend également un volet assurance contre l’incapacité de travail et l’invalidité. Découvrez la PCLI sociale d’Acerta.

Pensez à demander à temps votre allocation d’incapacité de travail et à le faire correctement et auprès des bonnes instances. Si vous cessez votre activité indépendante à la suite d'une maladie ou invalidité, vous pouvez conserver vos droits en matière de sécurité sociale en demandant l’assimilation pour cause de maladie.

Incapacité de travail primaire

La période de douze mois qui suit votre incapacité de travail est appelée « incapacité de travail primaire ». Vous avez alors été forcé de cesser totalement votre activité professionnelle personnelle à la suite d’une maladie ou invalidité.

Vous pouvez conserver vos droits de sécurité sociale en demandant l’assimilation pour cause de maladie. Cette assimilation implique que vous conservez ou constituez, pendant les trimestres d’incapacité de travail (reconnue par la mutuelle) votre droit aux allocations familiales, à l’assurance maladie et à la pension, sans devoir payer de cotisations sociales. Pour obtenir l’assimilation, vous devez répondre aux conditions suivantes :

  1. Au début de l’assimilation, vous êtes indépendant depuis au moins 90 jours.
     
  2. Vous êtes reconnu inapte au travail à au moins 66 % par votre mutuelle et vous avez cessé votre activité pour cette raison. À l’expiration de la reconnaissance, l’assimilation cesse également. En principe, si vous êtes mandataire d'une société, vous devez démissionner pour pouvoir recevoir l'assimilation pour cause de maladie. Si vous êtes mandataire d'une société unipersonnelle, vous ne devez pas démissionner, mais vous devez prouver que vous n'exercez plus aucune activité dans le cadre de la société.
     
  3. Vous devez pouvoir produire un certificat du médecin traitant et un rapport succinct sur votre état de santé.

En général, l’assimilation pour cause de maladie commence à partir du trimestre qui suit celui durant lequel débute votre incapacité de travail. Si l'incapacité de travail débute au cours du premier mois du trimestre, vous bénéficiez immédiatement de l'assimilation. Vos cotisations sociales pour ce trimestre ne sont alors plus d’application. Si vous ne reprenez pas votre activité professionnelle, l'assimilation se poursuit jusqu'au trimestre durant lequel l'incapacité de travail prend fin.

Votre entreprise perdure parce qu’une personne exploite votre affaire en votre nom et pour votre compte ? Alors, vous ne pouvez pas prétendre à l’assimilation pour cause de maladie.

Invalidité

À partir du treizième mois qui suit l’incapacité de travail, vous pouvez être reconnu invalide. Vous devez alors être inapte à exercer votre propre activité professionnelle ainsi que d’autres activités que l’on pourrait vous imposer selon votre âge et vos capacités. Il revient au Conseil médical de l’invalidité de l’INAMI d’en juger.

En cas d’interruption limitée de votre incapacité de travail, vos droits perdurent, à la condition que :

  • cette interruption dure moins de quatorze jours pendant l’incapacité de travail primaire,
  • ou moins de trois mois pendant la période d’invalidité. 

Délai d’attente

Pour avoir droit à des indemnités journalières, un délai d’attente de six mois s’applique aux indépendants qui débutent. Il prend effet le premier jour du premier trimestre pour lequel vous avez payé des cotisations à la caisse d’assurances sociales. Les périodes d’incapacité de travail ne sont pas prises en compte, sauf si :

  • vous entrez en ligne de compte pour une dispense de délai d’attente (par exemple, jeunes diplômés qui répondent à certaines conditions),
  • ou vous étiez salarié allocataire et êtes devenu indépendant dans les trente jours,
  • ou vous avez achevé une partie du délai d’attente dans un autre régime et la transition a eu lieu dans les trente jours.
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Réussir dans son projet d’indépendant ? C’est poser les bonnes questions. Acerta est là pour y répondre.

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